Formularz zgłoszenia odbioru elektroodpadów

Numer zamówienia internetowego / Numer zlecenia sprzedaży: (max 15 znaków)*

Imię:*

Nazwisko:*

Ulica: (adres odbioru sprzętu)*

Nr domu:*

Nr lokalu

Kod pocztowy:*

Miasto:*

Dzielnica:

Klatka:

Pietro:

Winda: TAK/NIE*

Telefon:*

Email:*

Rodzaj sprzętu do odbioru:

Przypominamy, że zgłaszany do odbioru sprzęt musi być tego samego rodzaju i ilości co nowo zakupiony.

Pralka

Ilość (szt.)

Lodówka

Ilość (szt.)

Zamrażarka

Ilość (szt.)

Telewizor

Ilość (szt.)

Zmywarka

Ilość (szt.)

Kuchenka

Ilość (szt.)

Inny, jaki:

Dodatkowe informacje do zlecenia:

* Oświadczam, że zapoznałam/łem się z treścią klauzuli obowiązku informacyjnego dot. przetwarzania danych osobowych do celów związanych Z PROGRAMEM DECYDUJESZ.PL, która znajduje się: RODO

* Wysyłając formularz akceptuję warunki REGULAMINU

WYKONAJ POPRAWNIE DZIAŁANIE*

+ =

* pola obowiązkowe do wypełnienia.

UWAGA!

Po wysłaniu formularza na podany w nim adres e-mail zostanie odesłane automatyczne potwierdzenie przyjęcia zlecenia. W razie braku wiadomości prosimy o sprawdzenie folderu Spam.

Brak e-maila zwrotnego potwierdzającego przyjęcie zlecenia oznacza konieczność powtórnego wysłania formularza.

W przypadku problemów z wypełnieniem lub wysłaniem formularza zalecamy skorzystanie z najnowszej wersji przeglądarki internetowej.